La valorisation boursière

La généralisation de la méthode de Seldinger a pratiquement supprimé le risque de section accidentelle du cathéter sur l’aiguille d’introduction ; l’emploi du silicone, matériau particulièrement fragile, a en revanche mis en évidence le danger des manoeuvres de désobstruction sous pression des cathéters occlus. Le fragment de cathéter peut se fixer à plusieurs niveaux de l’axe veineux : dans le membre, dans la veine cave supérieure ou inférieure, dans le coeur droit, dans l’artère pulmonaire ou une de ses branches. Le plus souvent (75 % des cas), l’embolie de cathéter est asymptomatique et bien tolérée. Elle doit cependant être considérée comme une complication grave dans la mesure où plus de 10 % des malades décèdent dans des tableaux divers : fibrillation auriculaire, thrombose, endocardite, perforation cardiaque, etc. Le diagnostic d’embolie de cathéter est fait sur l’anamnèse. Selon les circonstances de survenue, il est confirmé par des clichés du membre éventuellement en cause, du thorax (de face mais surtout de profil), et par une échographie cardiaque. Si le fragment est encore situé dans le membre, un garrot posé à la racine de ce dernier stoppe la progression du cathéter et permet au chirurgien de procéder facilement à son ablation. S’il a migré dans les cavités cardiaques droites (ou dans une branche de l’artère pulmonaire), il peut être récupéré en milieu radiologique sous amplificateur de brillance par la technique dite du « lasso », ou en cas d’échec par voie chirurgicale. Embolie gazeuse Le cathétérisme veineux central représente la situation la plus propice à la survenue d’une aspiration d’air accidentelle. L’extrémité du cathéter est située à un endroit où règne, de façon physiologique, une pression négative inspiratoire et la communication du cathéter avec l’air ambiant peut s’observer dans plusieurs circonstances : lors du cathétérisme à l’occasion d’une fausse manoeuvre de l’opérateur, au cours des perfusions à la suite d’un débranchement accidentel de la tubulure, en fin de perfusion si le flacon est rigide et/ou a été muni d’une prise d’air. L’aspiration d’air est favorisée par les mouvements d’inspiration profonde, la position assise ou debout (malades ambulatoires), l’hypovolémie et le calibre important du cathéter. La fréquence de survenue des accidents d’aéroembolisme dus au cathétérisme et à la perfusion n’est pas connue, et est très vraisemblablement sous-estimée. La mortalité des observations publiées est lourde, de 30 à 50 %, les séquelles neurologiques observées chez les survivants s’élevant à 40 % [18]. La relation entre la quantité d’air introduite et la gravité de la symptomatologie n’est pas établie de façon précise. La présence d’air dans le coeur droit provoque une gêne importante au retour veineux et finit par aboutir au désamorçage de la pompe cardiaque. Dans les formes mineures, la clinique est fruste : léger malaise, cyanose et polypnée modérées, petite chute tensionnelle, le tableau rétrocédant spontanément, ou sous traitement, en quelques dizaines de minutes. Dans les formes graves, s’installe brutalement un tableau de détresse cardiocirculatoire, respiratoire et neurologique. L’auscultation cardiaque retrouve le bruit de « roue de moulin », caractéristique de la complication. Rapidement apparaissent des troubles du rythme divers, évoluant jusqu’à l’arrêt circulatoire dans un certain nombre de cas. Le diagnostic d’embolie gazeuse doit toujours être évoqué devant une dyspnée aiguë et un collapsus brutal chez un patient porteur d’un cathéter central ; si le degré d’urgence et les circonstances le permettent, il est confirmé par une échographie cardiaque. Le traitement de l’embolie gazeuse repose sur plusieurs mesures : mise en décubitus latéral gauche avec position de Trendelenburg (pour retenir la bulle d’air dans la pointe du ventricule droit afin d’éviter le désamorçage cardiaque) ; aspiration de l’air intracardiaque par le cathéter laissé en place ; oxygénation large dès que possible, suivie par une oxygénothérapie hyperbare afin de réduire le volume des bulles, d’accélérer leur dissolution et de favoriser la diffusion de l’oxygène dans les tissus.